Carcinoma de células de Merkel

O carcinoma de células de Merkel é um tumor extremamente raro, mas de características muito agressivas. Apesar do seu nome, hoje se sabe que esse câncer não se origina das células de Merkel, mas sim com uma tumorigênese controversa, podendo vir de diferentes linhas de células progenitoras da derme e epiderme.

Cerca de 80% dos casos está relacionado a um vírus chamado poliomavírus. Esse vírus faz parte da microbiota nativa que coloniza nossa pele, de forma que na ampla maioria dos casos não causa nenhum tipo de problema. Em algumas situações, o vírus pode induzir mutações no DNA das células da derme, levando a uma proliferação desregulada e consequentemente ao carcinoma de células de Merkel. Em 20% dos casos, não há indícios virais no tumor. Nesse caso, ele ocorre comumente por exposição demasiada ao sol, com uma alta carga de mutações acumuladas pelo dano causado pela radiação ultravioleta (UV).

Assim como outros cânceres de pele, os principais fatores de risco para desenvolver esse tumor são relacionados à cor de pele clara, que queima fácil ao contato com o sol, juntamente com a exposição excessiva e desprotegida à radiação UV. A idade mais avançada, geralmente após os 70 anos de idade, também é fator de risco.

A apresentação desse tumor é geralmente em forma de uma lesão de pele arredondada, brilhante e de cor vermelha/violeta, mais frequentemente localizada em região de cabeça e pescoço, seguido de braços e pernas (Figura 1). A principal característica, porém, é o rápido crescimento. Algumas vezes, inclusive, o diagnóstico é feito já com disseminação para linfonodos regionais, ou mesmo com metástases à distância.

Após uma biópsia inicial, a análise patológica pode ser bastante desafiadora. Pela raridade do caso, poucos patologistas são familiares com a doença, laudando a amostra como um carcinoma indiferenciado (ou de pequenas células, ou com células trabeculadas), com marcadores de diferenciação neuroendócrina. Essa descrição em um tumor de pele deve sempre levantar a suspeita de um carcinoma de células de Merkel. O poliomavírus pode ser pesquisado por imunohistoquímica ou PCR (disponível apenas em poucos laboratórios no país), mas um resultado negativo não exclui o diagnóstico.

Diferentemente de outros cânceres de pele localizados e superficiais (melanoma, carcinoma espinocelular, ou basocelular), onde a ressecção cirúrgica simples oferece uma alta taxa de cura, o cuidado com o carcinoma de células de Merkel deve ser sempre multidisciplinar. A taxa de recidiva de um tumor localizado chega até 30%, aumentando conforme a agressividade da lesão inicial (Figura 2). As lesões devem ser ressecadas com margem cirúrgica ampla, de pelo menos 1 cm, mas idealmente 2 cm. Tumores com fatores de mau prognóstico, como invasão angiolinfática ou perineural e diâmetro maior que 2 cm, requerem radioterapia pós-operatória. O estadiamento deve ser sempre feito adequadamente antes de uma cirurgia, pois ela pode ser completamente fútil em casos de doença avançada, exigindo tratamento sistêmico primeiro.

Felizmente, a imunoterapia se demonstrou bastante eficaz no tratamento desse tipo de tumor. O avelumabe foi o primeiro imunoterápico aprovado pela ANVISA para uso contra tumores avançados, e o panorama de opções se ampliou desde então: o FDA aprovou também o pembrolizumabe (2018) e o retifanlimabe (2023) para o tratamento do carcinoma de células de Merkel avançado, ambos com resultados igualmente expressivos. Esse medicamento deve ser administrado com mais cautela que os outros da mesma classe, por causar reações infusionais que podem ser importantes. Seus resultados, porém, são surpreendentes, de forma que hoje consideramos utilizá-lo inclusive para facilitar uma ressecção cirúrgica que pode ser mutilante.

Em conclusão, o carcinoma de células de Merkel é um tumor raro, mas que exige sempre um cuidado multidisciplinar (dermatologista, cirurgião, oncologista, radioterapeuta e patologista), tanto para garantir as melhores chances de cura, quanto para evitar sequelas importantes de tratamentos cirúrgicos agressivos.