Novas tecnologias no tratamento do câncer de próstata

Hoje, a incorporação de novas tecnologias no tratamento dos mais diversos estágios do câncer de próstata já é realidade em alguns centros de especialidade do Brasil. Aqui, reviso as principais novidades que já utilizamos na prática clínica e algumas ainda em estudos experimentais, com resultados promissores.

Diagnóstico

Ga-68 PET-PSMA

Pode ser feito tanto com tomografia computadorizada (PET-CT) ou com ressonância magnética (PET-RM). O PET-CT é um exame de realização mais rápida e ideal para estadiamento do corpo inteiro, seja no diagnóstico inicial ou na recidiva de doença após tratamento curativo. O PET-RM vem sendo estudado em comparação com a RM multiparamétrica apenas com contraste a base de gadolíneo para o diagnóstico inicial do câncer de próstata, e resultados iniciais são promissores para detecção de câncer clinicamente mais significativo. O PET-RM de corpo inteiro pode ser feito na mesma sequência para estadiamento do corpo todo, se indicado. A desvantagem do método ainda é o custo elevado.

Tratamento da doença localizada

As terapias acima, chamadas terapias focais, vêm sendo cada vez mais utilizadas. A principal indicação é em tumores em estágios muito iniciais, onde a cirurgia ou radioterapia definitivos podem representar um tratamento excessivo para o baixo risco de morte por esse tipo e estágio do câncer, agregando possíveis efeitos colaterais importantes de longo prazo como impotência sexual e incontinência urinária. Nesses casos, a vigilância ativa pode ser indicada, onde o paciente é apenas seguido de perto com dosagens rotineiras de PSA e re-biópsias para avaliar um crescimento tumoral que dispare o tratamento definitivo. Porém, muitos pacientes não toleram psicologicamente a vigilância ativa, sendo o tratamento focal uma opção com bom controle de doença. Outra possível indicação, a depender do caso, ocorre na recidiva local de doença, seja após uma prostatectomia ou radioterapia, caso haja uma lesão remanescente bem identificada e passível de tratamento.

Cirurgia Robótica

 A cirurgia robótica hoje é uma unanimidade entre os urologistas para a realização de prostatectomia radical, quando disponível. O aprendizado do manuseio da tecnologia é mais fácil do que para a cirurgia laparoscópica sem robô, e a amplitude e precisão de movimentos que o robô proporciona é significativamente melhor do que a cirurgia laparoscópica e mesmo a prostatectomia aberta com visualização direta. Além disso, as vantagens da técnica robótica sobre a cirurgia aberta são de sangramento intra-operatório e necessidade de transfusão sanguínea significativamente menores (geralmente < 100 ml de sangue é perdido), tempo de internação hospitalar e complicações reduzidos e inclusive menores custos, quando todos os custos da jornada são agrupados e empacotados.

Tratamento da doença avançada ou metastática

177-Lutécio-PSMA

Apesar da ampla gama de medicamentos hoje disponíveis para tratar os mais diversos cenários do câncer de próstata metastático (quimio e hormonioterapias), os tumores de muitos pacientes invariavelmente adquirirão resistência aos tratamentos. O lutécio-177 é uma molécula que emite radiação beta, desenvolvida com alta afinidade ao PSMA (antígeno de membrana específico da célula próstática), entregando a radiação somente nas células que expressam esse antígeno. Seu uso foi validado pelo estudo de fase 3 VISION e hoje é uma terapia aprovada pela FDA (2022) e pela ANVISA no Brasil para o câncer de próstata metastático resistente à castração, reduzindo o risco de morte em 38% e o risco de progressão radiográfica ou morte em 60% em comparação ao tratamento padrão. Em 2025, a FDA ampliou a aprovação para uso antes da quimioterapia e, em 2026, para a fase hormônio-sensível da doença, em combinação com a hormonioterapia. No Brasil, o tratamento ainda não está disponível pelo SUS, e a cobertura pelos planos de saúde segue sendo frequentemente contestada.

Inibidores de PARP

Cerca de 30% dos pacientes com câncer de próstata apresentam alguma mutação gerando um defeito no reparo de DNA das células tumorais. O tratamento com olaparibe, um inibidor de PARP (uma enzima importante de uma das vias de reparo do DNA, via esta que é muito utilizada pelas células cancerosas quando outras vias estão danificadas pelas mutações), beneficiou quase 90% dos pacientes portadores dessas mutações, que incluem genes como BRCA, CHEK2 e ATM. No entanto, o olaparibe já é hoje uma terapia aprovada e consolidada, inclusive em combinação com a hormonioterapia (abiraterona) como tratamento de primeira linha para o câncer de próstata metastático resistente à castração (mCRPC) em pacientes com mutações em BRCA, segundo o estudo PROpel.

O teste dessas terapias em cenários mais precoces é necessário para avaliar se o benefício é mais significativo em um paciente mais saudável e com menor volume e resistência de doença.

Fontes:

- https://www.ejradiology.com/article/S0720-048X(19)30082-8/fulltext

- http://www.europeanurology.com/retrieve/pii/S0302283814009737

- https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/bju.14710

- https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(18)30198-0/fulltext

- https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1506859

- Sartor et al. Lutetium-177–PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer (VISION trial). NEJM, 2021

- Saad et al. Olaparib plus abiraterone in metastatic castration-resistant prostate cancer (PROpel trial). NEJM Evidence, 2022