Novas tecnologias no tratamento do câncer de próstata

Hoje, a incorporação de novas tecnologias no tratamento dos mais diversos estágios do câncer de próstata já é realidade em alguns centros de especialidade do Brasil. Aqui, reviso as principais novidades que já utilizamos na prática clínica e algumas ainda em estudos experimentais, com resultados promissores.

Diagnóstico

Ga-68 PET-PSMA

Pode ser feito tanto com tomografia computadorizada (PET-CT) ou com ressonância magnética (PET-RM). O PET-CT é um exame de realização mais rápida e ideal para estadiamento do corpo inteiro, seja no diagnóstico inicial ou na recidiva de doença após tratamento curativo. O PET-RM vem sendo estudado em comparação com a RM multiparamétrica apenas com contraste a base de gadolíneo para o diagnóstico inicial do câncer de próstata, e resultados iniciais são promissores para detecção de câncer clinicamente mais significativo. O PET-RM de corpo inteiro pode ser feito na mesma sequência para estadiamento do corpo todo, se indicado. A desvantagem do método ainda é o custo elevado.

Tratamento da doença localizada

As terapias acima, chamadas terapias focais, vêm sendo cada vez mais utilizadas. A principal indicação é em tumores em estágios muito iniciais, onde a cirurgia ou radioterapia definitivos podem representar um tratamento excessivo para o baixo risco de morte por esse tipo e estágio do câncer, agregando possíveis efeitos colaterais importantes de longo prazo como impotência sexual e incontinência urinária. Nesses casos, a vigilância ativa pode ser indicada, onde o paciente é apenas seguido de perto com dosagens rotineiras de PSA e re-biópsias para avaliar um crescimento tumoral que dispare o tratamento definitivo. Porém, muitos pacientes não toleram psicologicamente a vigilância ativa, sendo o tratamento focal uma opção com bom controle de doença. Outra possível indicação, a depender do caso, ocorre na recidiva local de doença, seja após uma prostatectomia ou radioterapia, caso haja uma lesão remanescente bem identificada e passível de tratamento.

Cirurgia Robótica

 A cirurgia robótica hoje é uma unanimidade entre os urologistas para a realização de prostatectomia radical, quando disponível. O aprendizado do manuseio da tecnologia é mais fácil do que para a cirurgia laparoscópica sem robô, e a amplitude e precisão de movimentos que o robô proporciona é significativamente melhor do que a cirurgia laparoscópica e mesmo a prostatectomia aberta com visualização direta. Além disso, as vantagens da técnica robótica sobre a cirurgia aberta são de sangramento intra-operatório e necessidade de transfusão sanguínea significativamente menores (geralmente < 100 ml de sangue é perdido), tempo de internação hospitalar e complicações reduzidos e inclusive menores custos, quando todos os custos da jornada são agrupados e empacotados.

Tratamento da doença avançada ou metastática

177-Lutécio-PSMA

Apesar da ampla gama de medicamentos hoje disponíveis para tratar os mais diversos cenários do câncer de próstata metastático (quimio e hormonioterapias), os tumores de muitos pacientes invariavelmente adquirirão resistência aos tratamentos. O lutécio-177 é uma molécula que emite radiação beta, desenvolvida com alta afinidade ao PSMA (antígeno de membrana específico da célula próstática), entregando a radiação somente nas células que expressam esse antígeno. Seu uso foi estudado em pacientes alemães, onde mais de metade apresentou benefício clínico, mesmo após múltiplas linhas de tratamento. Infelizmente, pelo avançar da doença, o benefício foi de duração limitada para grande parcela dos doentes. Alguns pacientes, no entanto, viveram por mais de um ano sem evidência de progressão.

Inibidores de PARP

Cerca de 30% dos pacientes com câncer de próstata apresentam alguma mutação gerando um defeito no reparo de DNA das células tumorais. O tratamento com olaparibe, um inibidor de PARP (uma enzima importante de uma das vias de reparo do DNA, via esta que é muito utilizada pelas células cancerosas quando outras vias estão danificadas pelas mutações), beneficiou quase 90% dos pacientes portadores dessas mutações, que incluem genes como BRCA, CHEK2 e ATM. Novamente, pelo avançar da doença, o benefício é de duração limitada, por volta de um ano.

O teste dessas terapias em cenários mais precoces é necessário para avaliar se o benefício é mais significativo em um paciente mais saudável e com menor volume e resistência de doença.

Fontes:

- https://www.ejradiology.com/article/S0720-048X(19)30082-8/fulltext

- http://www.europeanurology.com/retrieve/pii/S0302283814009737

- https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/bju.14710

- https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(18)30198-0/fulltext

- https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1506859